근로능력평가용 진단서 양식 (hwp 및 pdf 파일)

근로능력평가 신청시 제출 서류

근로능력평가용 진단서 양식 (hwp 및 pdf 파일)

1. 필수 서류

- 근로능력평가용 진단서(최근 2개월 이내 발급)

- 진료기록부 사본(최근 2개월분)

 

2. 추가 서류

- 검사결과지, 소견서 등 (추가 서류는 질환별로 다르므로 관할 읍, 면, 동 주민센터에 문의)

 

 

아래의 진단서 양식은 병원에서 발급해 주므로 개인이 준비할 필요 없어요. 정신 신경계의 진료기록부 사본은 최근 3개월이에요.

 

근로능력평가용 진단서(최근 2개월 이내 발급).hwp

0.02MB

 

근로능력평가용+진단서(최근+2개월+이내+발급).pdf

0.10MB

 

 

 

원본 다운로드 사이트(국민연금)

기초수급자 근로능력평가 - 제출서류

 

 

근로능력평가용 진단서 발급장소

최근 진료를 받은 병, 의원에서 발급 가능, 근골격계 및 신경기능계 질환에 대해서는 한의사도 발급 가능

질환	진단서 발급 주체
감각기능계 심혈관계 호흡기계 소화기계 비뇨생식계 내분비계 혈액 및 종양질환계 피부질환계	의사
근골격계 신경기능계	의사, 한의사
정신신경계	정신건강의학과 전문의

-기질성 정신 질환의 경우 신경과, 신경외과, 재활의학과 전문의 및 입원중일때는 담당의사도 발급 가능

-정신건강의학과 전문의가 없는 시, 군, 구 중 보건복지부장관이 정하는 지역의 경우 의사가 발급 가능

 

 

근로능력평가 신청 서류 제출 장소

주소지 관할 읍, 면, 동 주민센터에 제출